En los peores días de la pandemia de COVID-19 en Asia, en Europa y en los Estados Unidos los médicos se encontraron con un fenómeno tan incomprensible como idéntico: algunos pacientes llegaban a las salas de emergencia por sus propios medios y no parecían sufrir trastornos respiratorios de gravedad, pero sus niveles de oxígeno en la sangre indicaban que estaban cerca de necesitar un respirador.
¿Sufrían del síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), un cuadro raro pero crítico, o el coronavirus presentaba un enigma totalmente original? La hipoxemia —la falta de oxígeno en la sangre— era severa pero los pulmones funcionaba bien: no estaban rígidos, como suele suceder en el SDRA. Las discusiones y los estudios comenzaron en ese mismo momento, pero solo ahora, y casi por casualidad, se logró comprender qué sucede en realidad.
Alexandra Reynolds y Hooman Poor publicaron sus “hallazgos de pura serendipia” en una carta que enviaron a la Revista de Medicina Respiratoria y Cuidados Críticos de los Estados Unidos. Especializada en cuidados intensivos neurológicos, Reynolds debió tratar a pacientes de COVID-19 que sufrían accidentes cerebrovasculares (ACV), lo cual hizo pensar que los problemas de coagulación excesiva podrían ser un rasgo distintivo del cuadro creado por el SARS-CoV-2. Para comprobarlo realizó ecografías Doppler transcraniales: quería entender cómo afectaba el nuevo virus a la circulación sanguínea en el cerebro.
“Esperaba encontrarme con micro embolias, dados los informes sobre coagulación. Pero no hallé una sola muestra en los pacientes que analicé”, dijo Reynolds a MedPage Today.
Entonces decidió hacer un estudio de burbujas, que consiste en agitar la solución salina para crear burbujas de aire que luego se inyectan en el paciente y se pueden ver en un ecoDoppler. Se suele utilizar para diagnosticar un defecto cardíaco, el foramen oval de Botal, por el cual existe un paso en el atrio del corazón. Al inyectar las burbujas, se las ve cruzar del lado derecho al lado izquierdo del órgano, como si en efecto hubiera un agujero. Las burbujas siguen su camino y se eliminan, filtradas por los pulmones, porque son demasiado grandes para pasar por los capilares normales.
Sin embargo, 9 de los 11 pacientes de COVID-19 que Reynolds atendió en la terapia intensiva al comenzar el estudio mostraron burbujas como si los pulmones no las eliminaban: era la única explicación que se le ocurrió al verlas pasar a otros órganos, como el cerebro.
“¿Es posible que las burbujas atravesaran los pulmones?”, se preguntó. “No sabía qué pensar, así que llamé a Hooman, un especialista en el sistema vascular de los pulmones, y me dijo ‘Esto es increíble’”, citó la publicación de temas médicos.
El paso de las burbujas por los capilares, normalmente demasiado estrechos, sugería que los pacientes sufrían vasodilatación en los pulmones, teorizó Poor. Eso podría implicar que la sangre fluyera demasiado velozmente por esos capilares, que entonces no podrían cumplir su función de absorber oxígeno en cantidades suficientes.
Para crear un modelo de explicación “Poor recurrió a su conocimiento del síndrome hepatopulmonar”, detalló MedPage Today. “En ese cuadro, los pacientes con enfermedades hepáticas crónicas sufren hipoxemia como resultado de la vasodilatación en los pulmones. Aunque el mecanismo subyacente no está claro, se cree que se debe a la acumulación de alguna sustancia que el hígado normalmente elimina. Estos pacientes ’muestran dilatación de los vasos sanguíneos en los pulmones, y también dan positivo en los estudios de burbujas’, dijo”.
Reynolds y Poor prepararon un segundo estudio con otros 18 pacientes de COVID-19 en cuidados intensivos y hallaron que 15 tenían micro burbujas: habían pasado de largo de los pulmones, mediante los capilares dilatados, hasta el cerebro. No hicieron estudios adicionales para descartar que tuvieran el foramen oval de Botal porque la proporción era tan masiva que no se correspondía con la incidencia de ese defecto cardíaco, que afecta a un 20% de la población en general.
El estudio también mostró la razón por la cual las microburbujas obstaculizaban la oxigenación: su cantidad se correlacionaba de manera inversa con la unidad de medida que se usa para saber cuánto oxígeno hay en sangre, el cociente entre la parcial de oxígeno arterial (PaO2) y la fracción de oxígeno inspirada (FiO2). Cuando está por debajo de 200 mililitros, hay hipoxemia. Es lo que se veía en los pacientes estudiados.
A mayor abundancia de microburbujas, también se veía una peor función respiratoria, con lo cual se las asoció al endurecimiento de los pulmones.
“Estos datos sugieren que la vasodilatación pulmonar puede explicar la hipoxemia desproporcionada en algunos pacientes con neumonía causada por el COVID-19 y, de forma algo sorprendente, el camino hacia un desempeño pulmonar deficiente”, publicaron en el estudio. Eso indicaría que el nuevo coronavirus no crea un tipo original de SDRA, sino que a medida que causa la vasodilatación pulmonar hace que se empeore la oxigenación con otros daños típicos —por ejemplo, a los alvéolos— del síndrome de dificultad respiratoria aguda.
“Esto apunta a que la vasodilatación [de los capilares pulmonares] es un mecanismo importante de hipoxemia en estos pacientes”, dijo Poor a MedPage Today. “Creo que este es el medio, el mecanismo por el cual se pueden explicar esos aspectos desconcertantes” de los cuadros complejos que genera el SARS-CoV-2.
Al igual que sucede en el caso del síndrome hepatopulmonar, no se sabe por qué el COVID-19 causa la vasodilatación en los pulmones. Podría ser un fenómeno de inflamación simple, o tal vez el coronavirus hace que el cuerpo libere alguna sustancia vasodilatadora. Para tratar de profundizar —lo cual permitiría afinar los tratamientos— Reynolds y Poor realizan actualmente otro estudio, más grande y en diferentes localidades, en colaboración con las universidades de Brown y de Tennessee.